医保支付方式改革 大批药品退出医院市场

近日，赛柏蓝在由国家卫健委发展研究中心主办的“第三届中国DRG收付费大会”上了解到，医保支付方式改革，推动DRG分组，将按照三年三阶段实施。

　　▍DRG付费改革时间表

　　2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模拟运行阶段，2021年是实际付费阶段。

　　2019年12月，将完善国家分组，试点城市准备并陆续开展模拟运行；2020年，完成模拟运行，符合条件的启动实际付费，国家系统正式上线；2020年6月前，开展模拟运行督导检查；2020年7-12月，DRG模拟运行评估进一步完善；2020年12月，审议模拟运行情况，部署下一步工作；2021年1-5月，召开典型经验交流会；2021年6月底前，督导调研，推动工作落实；2021年9月底前，启动试点工作专项评估，提出完善意见及下一步计划；2021年12月前，向国务院汇报试点工作情况及下一步安排。

　　国办发2017年55号文《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，重点推行按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

　　到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　11月15日，国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》。

　　通知再次明确要求，大力推进医保精细化管理——推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。积极探索医保精细化管理的有效方式，按照国家统一的技术规范、分组方案，实施按疾病诊断相关分组付费国家试点。鼓励各地结合实际积极探索更好发挥中医药特色优势的医保支付方式，2020年，综合医改试点省份各统筹地区要建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制。

　　▍激励约束和费用控制

　　DRG，即Diagnosis Related Groups，简称DRG，中文译为疾病诊断相关分组。

　　即根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位决定价格、收费、医保支付标准。

　　今年6月，国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，要求依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。

　　这30个试点城市分别是：

　　北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市（兵团直属、十一师、十二师）。

　　据赛柏蓝在会议现场获悉，首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍指出，DRG支付方式是比较成熟的付费办法，将使医保付费更加符合医疗服务实际情况，有利于医保与医疗协同管理，联动改革。

　　应亚珍认为，DRG的核心机制是对医疗机构的激励约束机制和费用控制机制，谈判协商机制，“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制。

　　应亚珍进一步说，改革如果不触动医疗机构、医务人员的利益，就很难得到回应。结余留用，超支合理分担，这10个字非常关键，是改革的核心，只有这个有效执行，才能真正调动医疗机构的改革积极性，

　　据应亚珍在会上介绍，DRG付费国家试点目标是医保、医院、患者三方共赢——努力实现医保基金不超支、使用更高效、管理更精准；医院诊疗更规范、支出得补偿、技术得发展；患者获得高质量医疗服务、减轻就医负担、结算费用更便捷。

　　▍压缩药品、耗材、检查

　　医保、医院、患者三方共赢，医药企业前路又将如何？

　　国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任张振忠认为，国办发2015年38号文《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》是迄今为止在公立医院改革领域最重要的文件，旨在破除公立医院的逐利机制，这份文件的发布是按DRG收付费改革试点启动的重要背景。

　　推行DRG的目的有：医保控费，医药经费的预算管理，改变医院和医生的行为，资源配置，绩效评价。

　　张振忠在会议现场解释到，按DRG收付费之所以能促使医院行为改变是因为它改变了定价单元：从后付制改为预付制；改变了支付方式：从按项目定价改为按疾病诊断相关组打包定价；改变了费用结构：使药品、耗材、检查和检验变成治疗疾病的成本；改变创收模式：医院收入从销售药品耗材、开展检查、检验创收模式，转变为控制成本创收模式。

　　2017年6月，原国家卫计委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，在深圳、三明、克拉玛依，正式启动C-DRG收付费改革试点工作。

　　据福建省三明市医改领导小组副组长张元明介绍，三明DRG改革实现了医院收入结构优化，调整了药品耗材、检查化验、医疗服务三项的收入占比。

　　▍药企推广必须改变

　　中国卫生经济学会副会长吴明也在会议现场指出，推动三医联动，支付方式改革是核心。DRG是使医生行为异化最小的预付制办法之一，医院从通过增加业务收入获利，转向通过控制成本获利。

　　伴随医保局成立，DRG的推行，医保资金的引导和约束作用将充分发挥，大约三分之一的无效医疗支出将被驱逐出医院，而不必要的药品、耗材、检查将失去医院市场。

　　业内资深人士张廷杰对赛柏蓝表示，随着DRG的推行，价格高昂的药品、器械和检查都将受到较大影响，进一步来看，DRG之下，医疗系统的用药结构、用药习惯都会发生改变，而药企的相关推广部门也必须做出相应的改变以适应这个体系的到来。

　　齐鲁制药政策法规部中央事务张湛也对赛柏蓝表示，药企对于DRG一直在保持高度关注，因为DRG对于创新药和仿制药都会产生很大的影响，对仿制药的影响更大，因为市场上存在大量的仿制药，相互之间的竞争也比较激烈。

　　张湛认为随着DRG的推行，将为药品的销售创造一个更公正的环境，真正质优价廉的产品将会获得医院的青睐。

　　张湛进一步对赛柏蓝说，无论是DRG，还是4+7，都是在减少医药中间环节的费用，让药品回归真正的价值。

　　张湛建议，在DRG之下，药企需要首先保证质量和疗效，并优化生产工艺，控制成本，另外，药企还需要关注医院的临床需求，为医院治病救人提供更好的帮助。

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